La Ley de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo en Salud, conocida como Ley Ricarte Soto, es una normativa que posee una cobertura universal. 

En palabras simples, es una ayuda económica para enfermedades oncológicas, inmunológicas y las raras o poco frecuentes para todos los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud del país (isapres, Capredena y otros) que tengan diagnósticos y patologías que impacten fuertemente el gasto familiar. 

La protección financiera significa el pago del valor total de las prestaciones de diagnósticos y tratamientos de alto costo y no importa la situación socioeconómica del beneficiario. 

Según la ley, se entiende por tratamiento de alto costo aquellos medicamentos, alimentos o elementos de uso médico asociados a enfermedades o condiciones de salud y las prestaciones indispensables para su confirmación diagnóstica y seguimiento, que por su precio impiden el acceso a éstos o accediendo, impactan el gasto de su entorno. 

Para determinar el costo de una enfermedad, cada tres años, el Minsal y Hacienda, fijan el umbral nacional de costo al año. Si el tratamiento excede el 40% de los ingresos familiares promedio, descontando los gastos básicos de subsistencia, hay cobertura. 

Según Decreto Supremo del Ministerio de Salud, las 14 patologías consideradas en la Ley Ricarte Soto son:

• Mucopolisacaridosis Tipo I (tratamiento con Laronidasa)
• Mucopolisacaridosis Tipo II (tratamiento con Idursulfasa)
• Mucopolisacaridosis Tipo VI (tratamiento con Galsulfasa)
• Tirosinemia Tipo I (tratamiento con Nitisinona)
• Artritis Reumatoide Refractaria a Tratamiento habitual (tratamiento con Abatacept o Rituximab)
• Esclerosis Múltiple Refractaria a Tratamiento Habitual (tratamiento con Fingolimod o Natalizumab)
• Enfermedad de Gaucher (tratamiento con Taliglucerasa o Imiglucerasa)
• Enfermedad de Fabry (tratamiento con Agalsidasa)
• Hipertensión Arterial Pulmonar Grupo I (tratamiento con Iloprost inhalatorio)
• Virus Respiratorio Sincicial en recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar (tratamiento con Palivizumab)
• Cáncer de Mamas que sobreexprese el gen HER2 (tratamiento con Trastuzumab)
• Enfermedad de Crohn Grave Refractaria a tratamiento habitual
• Nutrición Enteral Domiciliaria
• Diabetes Mellitus Tipo I inestable severa

Una vez que acceda a la Ley, podrá acceder a la red de prestadores para ser atendido. Esta red está compuesta por las entidades acreditadas en la Superintendencia de Salud (en las mismas condiciones que establece el sistema AUGE o GES) y aprobadas por el Ministerio de Salud para el otorgamiento de las coberturas de alto costo. Pueden ser hospitales, clínicas o centros de salud (sean estos públicos o privados). El incumplimiento de este beneficio podrá ser reclamado ante el Fonasa y la Superintendencia de Salud. 

Si el paciente requiere ser hospitalización de forma inmediata, podrá ser atendido en un establecimiento que no figure entre la red de prestadores si su estado de salud implica una urgencia vital o una secuela funcional grave y requiera hospitalización inmediata e impostergable. Tendrá derecho a las prestaciones hasta que se encuentre en condiciones de ser trasladado a alguno de los prestadores aprobados por el Minsal. Los costos le serán rembolsados por Fonasa. 

Hay que tener claro sí que, pese a que la ley busca ayudar aquellas patologías poco frecuentes y de alto costo, hay prestaciones que quedan fuera de esta normativa. Y son aquellas cubiertas por las normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, y las cubiertas por el seguro automotor obligatorio y las consideradas en la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), otorgada por algunas isapres. 

De las ventajas de conocer esta cobertura, el académico de la Facultad de Medicina de la U. San Sebastián, José Manuel Cousiño, asegura que “es una gran ayuda porque una enfermedad cuyo costo de tratamiento es igual o superior al 40% del ingresos del hogar es una enfermedad catastrófica por definición mundial y Chile tiene un umbral nacional de costo anual de $2.418.399, es decir, si una persona gasta más de esa cantidad, es catastrófica según la ley”. 

En ese sentido, acotó que con esta ley se busca “evitar el empobrecimiento de las familias producto de los gastos catastróficos de medicamentos, por lo que es fundamental que el Ministerio ejecute el presupuesto del que dispone en forma completa, total y correcta”. 

En este punto, Cousiño puntualiza que “el Ministerio de Salud los dos últimos años, incluido este ejercicio, no ha cumplido con ejecutar todos los fondos de que dispone, lo que ha generado que muchas asociaciones de pacientes estén ya reclamando de esta ineficiencia del ejercicio presupuestario del Minsal”. 

¿Qué deben hacer quienes estén en isapres?

Para aquellas personas que quieran acceder a las garantías y estén en isapres, deben solicitar primero la cobertura adicional de enfermedades catastróficas contemplada en los contratos de salud previsional cuando fuere procedente. 

El otorgamiento de las prestaciones y la protección financiera del Sistema serán constitutivos de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el Fondo Nacional de Salud y la Superintendencia de Salud a través de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. 

Respecto a cómo el Minsal y Hacienda determinan los tratamientos a incorporar, existe la Comisión de Recomendación Priorizada integrada por 12 miembros del área de la medicina, salud pública, economía, bioética, derecho sanitario y expertos en fármacos, elementos de uso médico y alimentos. Una vez que los ministerios dan el vamos, los diagnósticos y tratamientos de alto costo con protección financiera tendrán una vigencia de tres años. Se entenderán prorrogados por otros tres años, y así sucesivamente, si no se determina lo contrario. 

En los casos en que un diagnóstico o un tratamiento de alto costo con protección financiera sean incorporados al Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES o AUGE) pasará a regirse por esta normativa.