Descarga aquí el estudio del IPSUSS y Horizontal

Dentro de los cambios estructurales y optimización de los procesos que se discuten para todo el sistema de salud en Chile, el importante porcentaje de las cotizaciones destinado al pago de Subsidios por Incapacidad Laboral (SIL) —que, descontando las licencias COVID, llega a 66% en Fonasa y 39% en Isapre—, pone en el debate público la urgente revisión de este esquema y la incorporación de los cambios propuestos en la reforma del sector salud comprometida por el gobierno para este año.

Preocupante incremento de los costos

El SIL se utiliza de manera más intensa en Fonasa que en Isapre. Una situación que consigna el documento “Licencias médicas: análisis crítico y propuestas de reforma”, de Soledad Hormazábal, investigadora del centro de estudios Horizontal, y Carolina Velasco, directora de estudios del IPSUSS de la USS.

Dentro de lo plasmado en el trabajo de investigación, destaca una tendencia preocupante en el financiamiento del Subsidio por Incapacidad Laboral: un incremento significativo en los costos asociados al SIL a lo largo del tiempo, duplicándose en menos de 10 años. Porque, si bien en el año 2014 el porcentaje del PIB destinado al pago del SIL fue de 0,6%, en 2022 este llegó a 1,2%.

“Trabajos previos han venido constatando el aumento significativo de los costos desde los 90. Actualmente más de la mitad de la cotización obligatoria de 7% se destina al pago de las licencias médicas, con lo que sin duda es un aspecto que debe ser abordado de manera urgente en una reforma al sistema de salud”, complementa la investigadora de Horizontal, Soledad Hormazábal.

Con respecto a los días de licencia por trabajador o Tasa de Incapacidad Laboral (TIL), el análisis permite observar un aumento de la intensidad de uso del subsidio. Mientras en Fonasa la TIL pasó de 8,2 a 18,8 días entre 2015 y 2022, las cifras en Isapre fueron 7,6 y 10,2, ampliándose la brecha entre Fonasa y las aseguradoras privadas en el tiempo.

“Ha aumentado la intensidad de uso del subsidio a nivel de sistema, pero particularmente en Fonasa, lo que revela que diferencias en la administración de las licencias médicas podrían estar detrás de al menos una parte del preocupante aumento del gasto en esta materia”, explica Carolina Velasco del IPSUSS.

Impacto de la salud mental: aumento del gasto en SIL por sobre 200%

Los resultados de la investigación dejan en evidencia una situación particularmente preocupante con las licencias médicas asociadas a patologías de salud mental. Entre 2015 y 2022, el gasto en SIL en términos reales asociado a trastornos mentales aumentó 254% a nivel de sistema, con diferencias relevantes según tipo de asegurador, siendo de 280% en Fonasa y 203% en Isapres.

No obstante, si bien revisando el estado de salud de la población se encuentra que las enfermedades de salud mental son las que muestran un mayor incremento, ello ocurre especialmente entre los trabajadores afiliados a Isapre. En efecto, para estos últimos se multiplicó por más de tres veces la proporción de quienes señalan haber recibido atención de salud mental durante los últimos tres meses entre 2017 y 2022, y por 2,7 veces la de quienes mencionan haber estado en tratamiento psiquiátrico en los últimos 12 meses (encuesta CASEN). Situación contraria al aumento de licencias por este diagnóstico que es mayor en Fonasa.

“Se aprecia que, tanto el gasto, como la tasa de incapacidad laboral y la duración promedio de cada licencia son mayores en Fonasa que en Isapres, mientras que ocurre lo contrario con la tasa de rechazo. Por otra parte, la proporción de LM que responde a trastornos de salud mental ha crecido en el tiempo, siendo también más importante en Fonasa que en Isapres, lo que no se condice con la situación de salud mental de la población que presenta un mayor deterioro entre los afiliados a Isapre”, resume Carolina Velasco.

La investigación también aborda la problemática del uso fraudulento de LM y del SIL, una preocupación que ha ganado relevancia en el contexto del sistema de salud chileno.

Las razones en el aumento de los costos

Si bien el deterioro significativo del estado de salud de la población puede explicar parte del sostenido aumento del gasto en SIL, el análisis apunta a otros aspectos clave que inciden directamente en el aumento del costo del subsidio.

Por una parte, la cobertura del 100% del sueldo hasta el tope imponible sin límite de tiempo asegura el sustento económico del usuario, pero lo desincentiva a su pronta reincorporación al trabajo, promoviendo el sobreuso de este beneficio. “Diversos trabajos previos resaltan que el subsidio en Chile no ayuda a la contención de costos ni al retorno laboral, porque paga el 100% del sueldo de manera indefinida, a diferencia de otros países donde el subsidio es un porcentaje menor y tiene límite de tiempo, ya sea seis o doce meses”, complementa Hormazábal.

Asimismo, que la administración y la fiscalización del SIL dependa de una multiplicidad de organismos tiene como resultado una falta de claridad en los roles y responsabilidades, contando con diferentes incentivos, objetivos y criterios debido a que, particularmente la fiscalización, se encuentra dispersa en diversas instituciones (COMPIN, ISAPRES, SUSESO y Superintendencia de Salud).

Medidas y propuestas

El documento propone 17 medidas para mejorar el funcionamiento del sistema de licencias médicas, optimizando la gestión de los recursos, reduciendo los comportamientos inadecuados y promoviendo más transparencia y equidad en el acceso y uso de este beneficio.

Se plantea una propuesta integral de modificación de este beneficio. Las investigadoras señalan que, si bien hay medidas más complejas que otras de implementar y aprobar, como es el caso de aquellas que requieren modificaciones legales, destaca que la propuesta funciona si se aplican en conjunto. Una mayor fiscalización tendrá un impacto marginal si no va de la mano con mayores sanciones y sobre todo con una regulación que promueva el uso adecuado, lo que requiere rediseñar el subsidio mismo.

Entre las propuestas presentadas destacan:

1. Reducción de Carencia y Aplicación Universal: reducir la carencia a 2 días aplicable a todas las licencias, independientemente de su duración y la calidad del trabajador (privado o público).

2. Reducción Gradual de la Tasa de Reemplazo: la cobertura del subsidio debe ir disminuyendo en el tiempo, bajando a 85% del salario luego de 3 meses y reduciéndose a 70% después de 6 meses. Esto alinearía el SIL con otros beneficios como la pensión de invalidez y el seguro de cesantía, y a su vez desincentivaría el uso prolongado de licencias.

3. Articulación con Pensión de Invalidez: evaluación obligatoria a los 6 meses en que la Suseso deberá pronunciarse sobre la recuperabilidad de la salud del trabajador. Si la condición es irreversible, los antecedentes deben referirse a las instituciones que determinan la invalidez.

4. Límite a la Duración de las Licencias y del SIL: establecer un límite máximo de 52 semanas para la duración de una licencia médica, con la posibilidad de extenderla hasta 78 semanas en casos excepcionales.

5. Separación del SIL del seguro de salud: Transformar el SIL en un seguro independiente del seguro de salud para una gestión más eficiente y transparente de los recursos.

Descarga aquí el estudio del IPSUSS y Horizontal