¿Qué es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), cuándo y dónde debe activarse?
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres(*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.
(*) Banmédica S.A., Vida Tres S.A., Consalud S.A., Colmena Golden Cross S.A.; Cruz Blanca S.A., Masvida S.A., Ferrosalud y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT).
¿Cómo se calcula esta cobertura a un paciente afiliado a una Isapre?
Esta cobertura se calcula mediante un deducible, que se determina de acuerdo a un porcentaje de la cotización pactada en el plan de salud por el afiliado y por cada beneficiario que lo utilice. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
De acuerdo al plan de salud contratado por un afiliado, la cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:
Planes individuales pactados en U.F. o pesos:
Corresponde a la cotización total pactada de acuerdo al plan complementario actual de cada afiliado. El total de la cotización pactada está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de la CAEC,el precio de las Garantías Explícitas en Salud (GES), y el precio de los beneficios adicionales.
Planes de salud pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:
Será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la CAEC.
En caso de que se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas en el período señalado, la cotización vigente se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.
Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:
Sólo para efectos de determinar el deducible, la cotización vigente se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de los beneficiarios vigentes, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.
¿Cuál es el procedimiento para acceder a este beneficio?
Para acceder a la CAEC, un afiliado o su representante debe dirigirse a las oficinas de la Isapre, llenar y firmar los documentos dispuestos para ello, como el formulario denominado "Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC, entre otros, que serán serán tramitados internamente por la Isapre.
Para optar a este seguro éste debe comprobar si está en una de las instituciones de salud que están dentro del contrato de salud que tiene CAEC. En dicho caso, podrá activarlo dentro de un plazo de 48 horas.
La CAEC permitirá al afiliado obtener el financiamiento de un 100% de las atenciones hospitalarias y sus derivados, siempre que hayan sido realizadas dentro del país.
¿Cuál será el valor de la Unidad de Fomento (UF) que se utiliza para realizar este cálculo para un afiliado a una Isapre?
Para el cálculo del deducible, el valor de la UF será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.
¿Cada cuánto tiempo un afiliado a una Isapre debe pagar un nuevo deducible en el CAEC?
El deducible debe ser cancelado anualmente. Se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. Al cabo de un año de esa fecha, se deberá calcular un nuevo deducible.
El cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas con un máximo de 181 UF en el caso que la CAEC sea utilizada por más de un beneficiario del contrato de salud, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario.
¿En que casos CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?
El traslado estará cubierto siempre que se cumplan las condiciones necesarias para otorgar este beneficio. La Isapre será la que designará al prestador que realizará el traslado.
Si se trata de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, que requiera de atención inmediata e impostergable pero que sea en un prestador ajeno a la Red CAEC, la cobertura dependerá del cumplimiento de forma copulativa de las siguientes condiciones:
- El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre.
- El médico tratante deberá autorizar el traslado.
- La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
- El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.
¿Puede un afiliado de una Isapre hacer uso de esta cobertura en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?
Sí. Para hacerlo es necesario que él, su beneficiario o su representante se contacte con su Isapre, para activar dicho beneficio según corresponda.
Si el paciente está internado en un prestador de la Red CAEC, el aviso debe darse en las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.
Si el paciente está hospitalizado en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, se deben seguir los siguientes pasos:
- El beneficiario o su representante debe dar aviso de inmediato a la Isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC.
- El médico tratante deberá autorizar el traslado
- La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
¿Puede una Isapre modificar la Red de Prestadores para este beneficio?
Sí. Una Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la red CAEC, informando con 30 (treinta) días de anticipación a la Superintendencia de Salud la incorporación formal a la red CAEC.
El prestador que se incorpore a la red CAEC deberá mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.
¿Qué es la Red CAEC de las Isapres?
La Red CAEC de las Isapres es un conjunto de prestadores de salud, individuales (médicos) e institucionales (hospitales, clínicas, institutos) que estas ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles este beneficio.
Las Condiciones de la CAEC disponen que el sistema de atención médica del beneficio es cerrado, sólo se debe realizar con los prestadores de la Red CAEC y es alternativa a la que otorga el plan de salud complementario, pudiendo el beneficiario optar libremente por utilizar la Red o su plan de salud.
¿Qué prestaciones no cubre la CAEC?
La CAEC no cubre las siguientes prestaciones: prestaciones cubiertas por el plan AUGE; las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas; las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud); los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso. Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud) y los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.
