Satisfecho -aunque con ciertos reparos- en cómo ha evolucionado el Auge está quien es considerado "el padre" de esta reforma, Hernán Sandoval. Hoy, desde el decanato de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Américas, el doctor dice que este programa está pasando de la adolescencia a la juventud, que casi todos los objetivos que se planteó están cumplidos, aunque la planificación sanitaria está al debe. Asimismo, precisa que todo tipo de reforma que se quiera hacer en el sector debe considerar elementos para mejorar la calidad de vida de las personas y no un cambio en los fondos de salud, ya que esto es algo más que nada administrativo.

- A poco más de 10 años de implementado el Auge, ¿cómo lo ve, considerando que usted fue parte importante de la idea y diseño del programa?

- Cuando planteamos el plan la idea era lograr la mayor equidad de acceso de la población chilena a los sistemas de salud, algo que estaba limitado por nivel socioeconómico y cultural. En los sectores privados, constatamos que las Isapres eran buenas para atender los resfríos pero no cubrían los cánceres. Entonces propusimos facilitar el acceso para aquellas condiciones que produjeran mayor discapacidad y muerte en la población chilena, cualquiera fuere el nivel de complejidad en el que se encontrara. Ahí planteamos que debía existir un pago estandarizado para asegurar la calidad de este acceso y ese objetivo se ha conseguido en forma muy importante, tanto que está teniendo impacto en cirugías de alta complejidad, donde se ha disminuido la mortalidad al miocardio, cáncer de cuello de útero o accidente cardiovascular cerebral. O sea, tanto desde el punto de vista de impacto sanitario como en la percepción e imaginario colectivo, este este es un programa que está pasando de la adolescencia y llegando a la juventud o temprana adultez.

- Pero me imagino que había más objetivos… ¿están todos cumplidos?

Un segundo objetivo era generar un derecho garantizado y buscamos generar un mecanismo que permitiera ejercer derechos civiles, por eso generamos las garantías. Y como desde el punto de vista financiero no se podía dar a todas las patologías, pusimos como prioritarias a aquellas que producen mayor mortalidad y discapacidad en la población chilena. También se buscó que la gente exigiera el cumplimiento del derecho que se les otorga y eso en 10 años de Auge se está convirtiendo en una realidad. Se buscó que se instalara un derecho y que la gente estuviera dispuesta a exigirlo, y eso es un activo.

- Y respecto a la planificación sanitaria que se buscaba generar ¿se cumplió?

Un tercer objetivo era que el Auge fuera un instrumento de planificación sanitaria, porque si uno tiene un cuadro epidemiológico de las enfermedades prevalentes, sabe qué enfermedades se van a producir y se puede predecir para el próximo año cuántos casos de tal cosa vamos a tener. Y si uno sabe cuántos son más o menos, sabe cuántos puede atender en el sector público y cuántos estaré obligado a comprar. Así, el Auge fue concebido siempre como un instrumento de planificación sanitaria que permitiera el fortalecimiento del sistema público. Desgraciadamente nunca fue entendido así. Nosotros decíamos que Fonasa se iba a convertir en el mayor prestador de salud de Chile, por lo tanto, podía fijar precios. Pero eso no se ha hecho. Ahí el Auge todavía no ha servido como instrumento de la planificación sanitaria y del desarrollo del sistema.

- ¿Por qué?

Porque creo que la administración que llegó a hacerse cargo de la implementación del Auge a partir del 2006, en el fondo, estaba muy captura por los intereses del Colegio Médico. Esos intereses no hacía que se compraran las cosas en paquetes y con precios licitados, sino que compraban las prestaciones una a una. Eso empezó a suceder. Cuando, por ejemplo, el hospital de Coquimbo se veía desbordado y no podían atender determinada patología, terminaban comprando… ¿a quién?... al amigo que tiene una clínica y que puede operar. En consecuencia, se compraba a precio detallista y no de mayorista.

- ¿Se omitió u omite este tipo de planificación?

- Ese instrumento (planificación sanitaria) no se utilizó, como tampoco el decir: si nosotros nos vamos a hacernos cargo de esto (patologías Auge), tenemos que construir cinco pabellones más o contratar 20 cirujanos, etc. En resumen, faltó voluntad política y también capacidad de gestión y visión, y eso reiterativamente se ha dado en los gobiernos de Bachelet y Piñera. En el de Bachelet es más incomprensible que en el de Piñera, porque (en él) pesan mucho más los intereses de los prestadores privados y yo no sé si está claro, para ellos, de desarrollar el sistema púbico.      

- Esto lo tiene disconforme entonces

- Estoy disconforme con ello, porque el que no se utilice el instrumento de planificación sanitaria hace que no se tengan respuestas adecuadas a las listas de espera y todo lo que conlleva eso. No se planifica ex ante sino que cuando se presentan las urgencias.

- Y hay algo más que lo tenga disconforme…

- También había un cuarto objetivo, que era que obligar a los aseguradores, Fosasa e Isapres, a hacerse cargo sí o sí de determinadas patologías. El mayor interés de esto era que esas patología son se produjeran, y por lo tanto, como la mayoría de esas patologías tiene un curso conocido, podían desarrollarse actividades preventivas tanto dirigidas a la población como en políticas públicas. De hecho, hoy tenemos casi un millón y medio de diabéticos en Chile y eso tendría que haberse conducido de manera adecuada para que esos diabéticos no llegaran a serlo y si llegaban a serlo, no llegasen a complicarse. Pero esto no está sucediendo, entonces, no ha estimulado el desarrollo de la prevención, sino que la parte final del proceso que es la atención médica.

- ¿Faltó poner fuerza o falta empuje político?

- Falta decisión política para enfrentar estos temas y enfrentarlos con participación de la gente. El sistema de salud chileno es muy poco participativo, no le entrega responsabilidad a la gente, sino que es un sistema muy autoritario y prescriptivo, donde el personal de salud le indica lo que hay que hacer. La gente no se enferma porque elija, sino porque requiere condiciones de vida que determinan el tipo de patología que va a ir adquiriendo a lo largo de la vida. Es decir hay muchas más posibilidades de morir de infarto en el primer y segundo quintil que en otros quintiles, no solamente porque tiene acceso más tardío al tratamiento sino porque hacen menos ejercidos,  son más obesos o tienen una hipertensión mal tratada, cosas que no pasan en los quintiles más altos.

- Hay un tema de calidad que también está en el Auge…

- El tema de la calidad fue una apuesta nuestra bastante osada, ya que ha sido abordado por muchos países y estandarizarla ha sido difícil y compleja. Son poco países los que la tienen, por eso nosotros fuimos osados al poner estándares. Ahora, una vez puesto hay que cumplirnos y para eso se requiere un trabajo de medición, y eso tiene que ver con inversiones en instalaciones, capacitación personal y mejora de procesos, por eso que no se hayan alcanzado la cobertura en todos los hospitales hoy está pendiente, pero mientras el proceso siga y esté el compromiso de alcanzarlo, estamos mejor que antes. Es un objetivo que se ha cumplido parcialmente.

- Pero se han bajado los requisitos o condiciones para mayor atención

No sé. El único requisito que se ha ajustado es el plazo, porque los estándares corren para todos iguales. Lo que pasa es que se han ido prorrogando las fechas de cumplimiento, sobre todo para los establecimientos públicos. 

Patologías en el Auge

Respecto a las patologías auge y su cobertura, ¿cree que estas deben mejorarse y ampliarse?

- Creo que hay que ver cuál es la brecha de cobertura. Por ejemplo, si hay que hacer obligadamente la prótesis de cadera, cuántas se harán. O cuántas cataratas se operan o no se operan. La verdad, no sé si hay brechas de cobertura ahí. Hay plazos más largos, pero todos los que tiene derecho terminan por ser operados, entonces, lo que se puede mejorar es el tipo de prestaciones y la canasta de prestaciones asociadas a cada guía clínica. Eso puede mejorar el tipo de proceso que se hace, los insumos que se entregan o medicamentos. Y no sólo se puede, sino se debe porque hay que ir siguiendo la evolución del conocimiento médico de esas patologías y por lo tanto, las guías clínicas y la canasta de prestaciones asociadas tiene que ser revisadas periódicamente.

- Hoy el Auge cubre 80 patologías, pero constantemente hay presiones para que se aumenten ¿Cómo ve eso usted?

- Decir la ciudadanía es amplio, porque si se incluye la esclerosis múltiple, el grupo no es grande, pero voces influyente, con el apoyo de cierta gente, con un efecto compasivo, se logró (pese a que) una de las condiciones para patologías Auge no se cumple: no existen tratamientos que permitan realmente mejorar la enfermedad, o sea,  los tratamientos que hoy día existen son paliativos, pero no importantes. Cuando 2/3 de los casos de diálisis son por diabetes, eso significa que esa gente está siendo muy mal manejada, entonces, mientras no solucionemos el problema de la diabetes, que es un problema que compromete a más de un millón de personas, ¿para qué nos vamos a ir a meter con otros problemas?

- ¿Quizás hay mucho lobby de farmacéuticas o laboratorios?

- Todos están siempre detrás presionando que incluyan sus medicamentos en las canastas y en las enfermedades metabólicas. Los productores de los medicamentos que permiten mejorar esa condición para 40 o 50 personas son tratamientos que cuestan US$100 mil mensuales ($120 millones) y creo que no deben ser considerados en una ley que busca tener impacto sanitario como el Auge, sino que deben ser considerados en las enfermedades huérfanas o especiales que se crean para ese tipo de condiciones, pero no en la misma corriente de las patologías de gran frecuencia. Nosotros sí veíamos en el largo plazo que tenían que irse ampliando las patologías para tener mayor cobertura, pero el largo plazo es difícil de definir. 

- Las Isapres anunciaron alza de primas, pero no hay cambios económicos que las justifiquen. ¿Estaba pensado el Auge que existiera esta posibilidad?

- No sé el cálculo que han hecho. La prima que nosotros calculamos en su momento en función de las patologías que íbamos a cubrir en función de los casos, tiene que ser actualizada, por eso existe el Consejo del Auge. Ahora, de acuerdo a las declaraciones del ex superintendente de Seguridad Social, Manuel Inostroza, esas primas nunca fueron revisadas, por lo tanto, es evidente que tiene que haber un reajuste de las mismas. El problema está en que la tasa de utilización del Auge en las Isapres es mucho más bajo que en Fonasa, y eso fundamentalmente porque hacen una selección y no estimulan el uso del Auge por una parte, pero por otra, porque los grupos que tienen mayor cobertura con el Auge son los grupos de tercera edad y estos grupos están menos representado en las Isapres que  en Fonasa, lo que genera que para ellos la prima Auge les genera excedentes que pasan a formar parte de sus finanzas. En consecuencia, para ellos subir la primar Auge es parte del negocio. Debería haber reajuste de acuerdo a la utilización real de las prestaciones de la cobertura Auge, no del precio estimado por la prima. Eso haría que no suba tanto.

Salud hoy día

- ¿Cómo ve el error en el decreto Auge. Cuán mal le hace esto al programa?

Al Auge no le hace nada, le hace mal a las administraciones que demuestran que hacen las cosas superficialmente sin llegar al fondo del problema, pero la gente sabe que tiene que reclamar sus derechos y los va a seguir reclamando.

- ¿Y respecto a las listas de espera?

Si las listas de espera fueran exclusivamente quirúrgicos se reducirían enormemente, porque no es lo mismo operar de un holter por hipertensión que de catarata. O sea, de qué lista me hablan. Descompónganmelas. No hay ningún país del mundo, incluso los que pagan US$8.000 per cápita como Estados Unidos que no tenga lista de espera. Esto es un problema de gestión y efectivamente el ejercicio de los derechos va a obligar que se resuelva el problema de lista de espera.

- Sumando y restando y considerando que se le considera el padre el Auge ¿está satisfecho en cómo ha marchado?

- Por qué voy a estar yo satisfecho. Yo puse mi grano de arena y esto empezó a andar. Yo todas las cosas que dejo de hacer, las miro fuera de mí. En la Asociación Chilena de Seguridad instalé el programa de vigilancia epidemiológica para enfermedades profesionales, y llegamos a tener 10 mil enfermedades declaradas al año en la ACHS, entonces también me podrían decir el padre de la vigilancia epidemiológica. Yo lo que espero de mis hijos es que caminen solos, y este caminó sólo, entonces para qué me tengo que preocupar y en ningún caso sentirme propietario.

- Cuando se discutía la reforma, usted afirmaba que el Auge no podía aplicarse son genéricos… ¿cómo ha visto la bioequivalencia?

- Es un tremendo avance tener los genéricos. La bioequivalencia es una medida de garantía de seguridad, peor depende en qué términos se expresa la bioequivalencia. La bioequivalencia es usar el mismo proceso que el producto de marca y eso restringe enormemente la capacidad de producir medicamentos genéricos. O sea, la bioequivalencia tiene  que ser sobre el efecto medible desde el punto de vista bioquímico y fisiológico, y eso es difícil de medir. La bioequivalencia es un objetivo difícil de alcanza. No es la panacea pero es mejor que nada.  

- Pero ha ayudado al Auge…

- Cuando tenemos una gran cantidad de población hipertensa o con la presión alta y se quiere bajar esa presión, una de las medidas que hay que hacer es administrar medicamentos. Si tiene medicamentos genéricos de alto costo, es evidente que puede hacerlo, porque si se compra sólo medicamentos de marca, no puede hacerlo. Entonces, sí. No es que el Auge sea imposible sin genéricos, pero sí los genéricos ayudan a tener mayor cobertura.

- En otro tema, se ha planteado una reforma a la salud ¿cómo está viendo esa discusión?

- Yo no veo que eso sea una reforma. La reforma tiene que ver con la salud de la gente, con lograr tener impacto en el mejoramiento de los índices sanitarios propiamente tal, es decir, disminución de la mortalidad, aumento de la esperanza de vida y disminución de la discapacidad. Cuando uno está impactando en eso, habla de reforma. Cuando uno está hablando de cómo se reparten las platas, si pagan aquí más allá y todo eso, está hablando de un arreglo administrativo financiero y eso es lo que le importa a los grupos de interés. A ellos no les importa la salud, les importa defender el margen que tienen esa operación financiera, por lo tanto, cualquier reforma que se haga en la cuestión de Isapres, tiene que ver con una cuestión de arreglos financieros que no inciden en el impacto en la salud de las personas.

- O sea, una verdadera reforma habla de mejorar la vida no de unificar planes…  

- La que hicimos con el Auge fue una verdadera reforma, porque está disminuyendo la mortalidad, aumentando la esperanza de vida y tenemos que atacar el otro factor que es disminuir la discapacidad. Ahí empezamos a hablar de reformas. Es decir, es el dominio del pensamiento económico el que hace que se hable de reforma, cuando eso es arreglos administrativos financieros, y eso no son reforma.   

- ¿Cuál es su mirada a las Isapres y plan único que se busca hacer?

- Son puras habladurías porque hace dos gobiernos que se está diciendo que se hará y no se hace nada, porque no se va al fondo de los temas. Pienso que las Isapres no deberían existir como existen hoy, porque al ser seguro obligatorio igual que todos debería estar en un sólo fondo, y que hubiera seguros privados voluntarios que uno paga si quiere una atención más rápido o mejor calidad de prestaciones u hotelería. Lo cual a su vez debería ser normado que si alguien quiere elegir una cobertura complementaria fuera muy clara en qué consiste y no existe la letra chica.

- También ha habido un discusión fuerte respecto a las concesiones hospitalarias. ¿Usted es partidario?

- Partidario ex antes no. Encuentro que mientras se puedan generar establecimientos hospitalarios con los recursos del Estado, hay que hacerlo. Veo a la concesión como un recurso de segunda opción, cuando no se puede hacer con los recursos o capacidades del Estado, evidentemente la concesión es un mecanismo que hay que utilizar. Y en ese sentido, no tengo una negativo. Se debe analizar caso a caso. Por ejemplo, el nuevo hospital El Salvador que estaba listo para ser concesionado el 2006, y se suspendió. El resultado fue que El Salvador no se ha mejorado y no existe el hospital nuevo, en circunstancia que si se hubiera licitado habría un hospital nuevo y estaría funcionando.

- ¿Hay intereses de por medio?

- Creo que acá se conjugan muchos intereses con visiones muy ideologizadas, peor además intereses de grupo por parte de los profesionales de salud, de los gremios u otros y sin más lejos del sector privado. Al sector privado no le conviene que el Estado aumente su capacidad de atender. Si se hubiese hecho el nuevo hospital El Salvador, ¿se habrían podido hacer todas las clínicas que se han hecho este último tiempo?, creo que difícilmente. Entonces, creo que aquí hay una conspiración de intereses que hacen que las concesiones se hayan dejado de lado por ambas partes.