El ambiente de incertidumbre en la industria de los seguros privados de salud está cada vez más agitado a medida que las isapres siguen enfrentando nuevas amenazas de judicialización por el alza de precios de planes de salud, y porque los usuarios manifiestan su descontento por un sistema cuyas bases, ya fueron cuestionadas por el Tribunal Constitucional en 2010.

Hasta ahora, son tres las comisiones de expertos que han entregado propuestas para regular al sistema. Primero en 2010, luego en 2011 la que dio origen a un proyecto de ley congelado actualmente en el Congreso y, después en 2014. De esta última aún no se concreta el envío al parlamento, pero el superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, está optimista que la iniciativa se aprobará antes de que finalice el gobierno. 

-¿Qué pasa con la reforma de salud?

-Hemos trabajado más de 2 años en la elaboración de una propuesta que sea consistente, que sea capaz de dar cuenta de los principales problemas que tiene el sistema privado de salud, donde además se ha recogido el trabajo previo de años de discusión después de la reforma del 2005. Hay muchas cosas que quedaron pendientes y que se fueron materializando como problemas de judicialización, fallos del Tribunal Constitucional del año 2010 y después la crecientes  judicializaciones en el alza de precios en el sistema, con un creciente crítica de los usuarios por formas de comportamientos del mercado, vinculadas a asimetrías de información, falta de transparencia, discriminación frente a las mujeres, preexistencias y cautividad.

Durante todo este tiempo hemos trabajado en una propuesta que resuelva estos problemas, pero que además tenga cierta coherencia con alinear a las isapres en lógicas de seguridad social. Una de las principales conclusiones de la comisión de expertos convocada por la Presidenta Bachelet en 2014, fue que incluso los propios representantes o participantes del mundo privado que estuvieron en esa comisión, reconocieron que las isapres tenían que tener una lógica de seguridad social, o sea, que no podían captar recursos como seguridad social y funcionar en lógica de seguridad individual y por lo tanto, era necesario un cambio en las reglas del juego.

Hoy hay consenso técnico, de que estos cambios son urgentes, porque el grado de judicialización que vive la industria es algo que no se había experimentado en ningún sector social o económico del país en su historia. Un porcentaje muy importante de los recursos de protección en la Corte de Apelaciones y en la Corte Suprema están vinculados a isapres, fundamentalmente por el alza de precios, pero también a situaciones vinculadas a cobertura.

Respecto al proyecto de ley hay ciertos elementos básicos que tienen que ver con lograr un mecanismo de compensación de riesgos al interior del sistema. Generar una suerte de plan general o conjunto de beneficios que sea uniforme y que terminen con esta enorme variabilidad de planes, que en la práctica, terminan por impedirle a las personas poder elegir bien, aumentan las asimetrías de información más que resolverlas, es simplificar el proceso de decisión para las personas, entre otros elementos.

Hoy estamos trabajando en aspectos más concretos como cuánto podría costar el plan, cómo diseñamos una transición, porque tiene sus propias dificultades el hecho de que tu respetes que existe un sistema que vas a modificarlo, pero cómo vas a implementar esos cambios respecto a contratos que están vigentes, cómo generas un equilibrio financiero para que todas las personas migren del antiguo sistema al nuevo. Hay una serie de elementos que hay que evaluar y que justamente estamos trabajando con el ministerio de Salud, con el ministerio de Hacienda, con asesorías del Banco Mundial y de la Organización Panamericana de la Salud, justamente mirando la experiencia extranjera.

-Quedan casi dos años de gobierno ¿Todavía se espera que se apruebe en este gobierno la reforma?

-Nosotros estamos trabajando para poder enviar el proyecto de ley no solamente dentro de este gobierno, sino que lograr aprobarlo antes de que termine. Obviamente que eso depende de un montón de factores, más allá de la voluntad que uno pueda tener, pero además tenemos que aprender de la experiencia del gobierno pasado, que organizó dos comisiones presidenciales, presentó dos proyectos de ley y ninguno de ellos tuvo viabilidad, por lo tanto, es clave que tenga viabilidad política y también que genere reglas del juego que hagan viable el sistema en términos financiero. Que resuelva los problemas, no de las isapres, sino de los usuarios y que también tenga la legitimidad social y que las personas digan, este cambio en las reglas del juego mejora nuestra situación, respecto de lo que existía antes.

-¿Y eso incluye al sector público, a las personas que están afiliadas a Fonasa? 

-Eso es algo que han planteado todos los parlamentarios en la etapa pre-legislativa de discusión de este proyecto, todos han planteado qué pasa con las mejoras del sistema público. El gobierno en relación a este tema tiene una agenda bastante ambiciosa en el cierre de brechas fundamentalmente en infraestructura, construcción de hospitales a lo largo del país durante este periodo, una red importante de establecimientos de atención primaria también, que se deberían inaugurar y empezar a funcionar dentro de los próximos dos años.

Adicionalmente, hay una ambiciosa agenda de formación de especialistas que está asociada más a una agenda de retención de especialistas, porque tú no sacas nada con formar especialistas si no tienes la capacidad de retenerlos en el sistema. 

Por otro lado, se está especializando profesionales que después van a poder aportar al sistema, porque tenemos un déficit complicado de especialistas, pero también de médicos en general, por lo tanto, ha habido un esfuerzo del sistema por generar los incentivos y las condiciones para que esa brecha se vaya cerrando en el tiempo.

 Adicionalmente se aprobó la Ley Ricarte Soto que genera también un espacio de protección financiera para situaciones catastróficas. Sin prejuicio de eso, nosotros también junto con modernizar de alguna manera el sistema privado de salud, visibilizamos la necesidad de permitir que Fonasa cumpla con un rol de seguro más fuerte y justamente estamos trabajando con el ministerio de Hacienda, para ver qué espacio hay en un escenario de estrechez fiscal, de fortalecer las capacidades de Fonasa en materia de gestión que son claves para alinear mejor los incentivos para el sistema.

 -¿En qué consiste la reforma que se va a enviar?

-La idea es que haya un conjunto de beneficios. Para terminar con la selección de riesgos que hacen las isapres, hay que generar un fondo de compensación de riesgos y éste se alimenta con aportes per cápita de cada uno de los afiliados al sistema y se distribuye de acuerdo al riesgo de la cartera de cada isapre. Ese riesgo está vinculado al costo estimado promedio para cada persona y ese costo estimado promedio se vincula a una suerte de paquete beneficio uniforme que sería un plan de salud.

Lo que se ha planteado es que haya un fondo de compensación de riesgo que termine con el análisis individual de riesgo que hace el sistema y, que pasemos a una suerte de evaluación colectiva de riesgo y que logre por ejemplo, tarifas planas para hombres, mujeres en edad fértil, adultos mayores, niños, enfermos.

Eso terminaría con las preexistencias, le daría movilidad al sistema y terminaría además de cumplir con el mandato que dio el Tribunal Constitucional el 2010, que es terminar con discriminaciones por este esquema de tarificación por riesgo individual.

-¿Qué pasa con las personas que tienen 3 o 4 familiares como carga?

-Justamente lo que se busca es generar un equilibrio adecuado. Hoy una persona en el sistema paga con su 7%, pero eventualmente paga más, un porcentaje importante de la cartera está pagando en promedio el 10% de sus ingresos. Ese es un tema que está dado sobre todo para los sueldos más bajos, para los sueldos más altos alcanza y ahí lo que nosotros estamos buscando es un esquema de tarificación que justamente genere los incentivos para que las personas aporten su cotización, eventualmente si lo desean pueden aportar un poco más y logren un nivel de cobertura y de calidad que deseen.

Fiscalización Fonasa v/s Isapres

-¿Qué opina de las críticas que le hace la industria respecto a que la Superintendencia fiscaliza mayormente al sector privado y no al público?

-Nosotros hemos hecho una fiscalización activa del sector privado, un sector que si no fuera por la Superintendencia de Salud, prácticamente no tendría ningún control, pero nosotros alternamos con una fiscalización muy intensiva de los establecimientos públicos en materias de garantías GES. El año pasado iniciamos una fiscalización inédita en relación con el trato digno a partir de la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes, algo que nunca se había hecho.

Por lo tanto, nosotros estamos alternando con los recursos que tenemos de fiscalizar al sector público dentro de las facultades que tenemos. Las facultades de las que estamos dotados son mucho más intensas o intensivas en relación con los seguros privados, que en relación con el Fonasa.

Nos corresponde mirar, lo que tiene que ver con el Auge y Ley de Urgencia, lo que hacemos de manera bastante intensiva. 

Nuestras prioridades están dadas por los hechos, estamos tratando de ver donde le aprieta el zapato a las personas, entonces obviamente son más sonoras las multas al sector privado de salud, pero además son las facultades que tenemos. A Fonasa no lo podemos multar, funciona de otra manera el mecanismo de fiscalización, pero en eso nosotros no hemos tenido problema en fiscalizar y enviar nuestros informes tanto a la Cámara de Diputados cuando lo piden, al Ministerio de Salud.

Reajustes de planes de salud y prima Auge

-Por qué hubo un aumento mayor del promedio de los últimos 10 años en cuanto al alza de precios de los planes de isapres. 

-Hay que tomar en cuenta que en los últimos tres años el porcentaje de los usuarios afectados por el alza ha ido disminuyendo, así y todo, hubo unas que no alzaron y otras que sí y de manera importante. Uno de los problemas fundamentales que tiene el sistema, no tiene que ver con que no exista la facultad o la necesidad de alzar precios para reconocer que los costos pueden subir, tiene que ver con la falta de transparencia, con la incapacidad que ha tenido el sistema de justificar que estas alzas no son arbitrarias, no son discrecionales y no están asociadas a fallas de mercado que termina pagando el usuario.

Lo que hemos trabajado es la necesidad de terminar con el esquema de alzas unilaterales y buscar un mecanismo que le dé garantías y transparencias al sistema, por un lado reconociendo que los costos pueden subir, pero no necesariamente de un año a otro. Nuestros datos nos dicen que el gasto se ha incrementado fundamentalmente por aumento en la frecuencia de uso de las prestaciones y no porque la gente esté más vieja o más enferma, sino porque parece que hay incentivos que están mal alineados.

La apendicitis no la puedes inducir, porque tienes o no tienes apendicitis, por lo tanto la apendicectomía si la necesitas la operan y se ha mantenido estable e incluso ha decaído en el tiempo, pero el TAC abdominal que es algo que depende de la indicación médica se ha multiplicado por dos en los últimos siete años, per cápita. 

Esto no tiene que ver necesariamente con mala fe o con atribuir conductas indebidas, sino que fundamentalmente porque los incentivos están alineados para recuperar rápidamente la inversión y no están alineados en el sentido de que las isapres digan sabes que aquí no puedo traspasar todo mi aumento de costo a los usuarios, que es lo que hacían tradicionalmente, que es un mecanismo muy inflacionario. Hoy algunas isapres han logrado no subir, algunas por segundo año consecutivo, justamente porque han desarrollado estrategias para contener gastos, eso es lo que nosotros esperamos de toda la industria.

El rol que cumple el seguro es justamente es representar a los usuarios y a sus afiliados logrando las mejores prestaciones al menor precio posible. Ese ejercicio, es un ejercicio que hasta hace poco no estaba el incentivo para que lo hicieran, porque cualquier alza de precios o de costos, lo podían traducir inmediatamente en alza de precios, solo a partir de la judicialización esto se empezó a trabar y por lo tanto, comenzaron a desarrollar estrategias para contención de costos por un lado y para hacer prevención en salud por el otro, que es lo que esperamos que hagan.

-En ese sentido, ¿qué se puede esperar cuando toque reajustar la prima del AUGE?

-Ese es un mecanismo que está regulado, cada tres años se dicta un nuevo decreto. Este año hay cambios en las canastas y asociado a la dictación de un nuevo decreto.

La Corte Suprema validó este mecanismo, porque está regulado y hay un índice referencial que emana de la superintendencia de Salud.

Ahora no deberíamos esperar un alza importante, pero hay que ver cómo se comporta el mercado, no se puede especular sobre eso, en junio ellos tienen que dar esa información, porque a partir del primero de julio empieza a regir el nuevo decreto.

Pago de excesos

-¿Qué opina sobre la primera devolución voluntaria de excesos por parte de Fonasa a sus afiliados?

-Justamente por primera vez Fonasa devuelve, de iniciativa propia, pagos generados en excesos y eso tiene que ver con el esfuerzo de modernización que está en la gestión actual de Fonasa y también en la iniciativa de nosotros a partir de lo que hicimos con isapres, de detectar que habían recursos que eran de las personas y que corrían el riesgo de perderse.

Vimos que Fonasa puede recibir pagos en excesos y su sistema adolecía de los mismos problemas, burocracias, que era tan poco sencillo para las personas recuperar esos dineros que terminaban perdiéndolo. Por lo tanto, trabajamos con Fonasa para que siguiera este mismo esquema y por primera vez devolvió, eso ya está funcionando.

Garantía de Calidad 

-¿Qué pasa con la garantía de calidad?

-La garantía de calidad, que venía en el régimen de garantías de salud, ya está vigente. Los prestadores individuales ya están registrados en la Superintendencia de Salud, un registro que es público y que incluye a los profesionales de la salud, médicos, enfermeras, kinesiólogos, matronas, psicólogos, es probablemente el registro más robusto del continente, tenemos más de 400 mil personas registradas, que han demostrado que tienen los títulos profesionales, algo que no existía hace 10 años.

Hace 10 años en Chile tú no sabías realmente cuántos médicos había, enfermeras, no se tenía idea, existía el reporte de los colegios profesionales, de las universidades, pero no tenías un repositorio público, que hoy si lo tienes y eso ya implicó un gran avance. Quizás hoy lo damos por hecho, pero implicó un esfuerzo institucional.

Adicionalmente, en el decreto GES se estableció que al 30 de junio de este año los establecimientos de mayor complejidad tenían que estar acreditados para poder otorgar prestaciones GES. Eso es lo que está vigente hoy y se ha estado trabajando intensamente desde la Intendencia de Prestadores en todo Chile, fortaleciendo los equipos de calidad de los hospitales, para que los establecimientos logren acreditar.

El sistema tiene varias garantías en términos de credibilidad, porque la acreditación no la ejerce la Superintendencia de Salud, sino que la ejercen entidades privadas independientes que reciben su remuneración independiente del resultado, que son sorteadas por la Superintendencia de Salud.

Por lo tanto, hay varios mecanismos para disminuir posibles conflictos de interés, y hoy tenemos unos 180 establecimientos de salud acreditados, de los cuales un porcentaje importante son establecimientos públicos, más de 40 deben ser establecimientos de mayor complejidad y nosotros estamos optimistas de que vamos a estar cercano al 100% al nivel de cumplimiento de los establecimientos de mayor complejidad.

Hay regiones en que la situación es más preocupante, como Coyhaique que tenía un establecimiento que en enero logró su acreditación, estaremos en Rancagua entregando la acreditación, estamos viendo cómo se ha activado el sistema, estuvo muy activo el segundo semestre del año pasado y este semestre ha sido igual, así es que nosotros esperamos y estamos optimistas que los establecimientos de mayor complejidad que tienen la obligación logren su acreditación.

A partir de la vigencia del siguiente decreto que ya fue publicado y que empieza  regir el primero de julio, viene el desafío para el resto de la red asistencial, establecimientos de menor complejidad y de atención primaria que ojalá de aquí a cinco años logremos un sistema completamente sometido a este procedimiento de acreditación.