Entrevista de La Segunda a Carolina Velasco, directora de estudios del IPSUSS - Miércoles 5 de abril 2023

En las salas de clases del Colegio Padre Hurtado y Juanita de Los Andes una adolescente Carolina Velasco escuchaba a uno de sus profesores hablar de la importancia del buen uso de los recursos, porque estos siempre eran escasos y no alcanzaban para todas las necesidades. Gracias a ese docente le quedó el 'bichito' de que la economía tenía algo que decir en los grandes temas sociales. Esto, sumado a su interés en los asuntos públicos, la llevaron a estudiar Ingeniería Comercial en la Universidad Católica y a interesarse, primero, en Educación y luego, en Salud. Hoy es directora de estudios del Instituto de Políticas Públicas en Salud de la Universidad San Sebastián (IPSUSS).

'Nos reímos con unos amigos que tienen también esta orientación social, porque uno vive con esa culpa siempre, de la responsabilidad social por lo que tienes y por las oportunidades que tuviste', sostiene esta madre de cuatro niños de entre 12 y 4 años, estos últimos mellizos.

Carolina Velasco (44) conoció esas oportunidades cuando, estando en la universidad, realizó un intercambio estudiantil en Londres. 'Hasta antes de eso había viajado sólo un par de veces al extranjero y no tenía la apertura mental de haber vivido fuera del país. Fue una experiencia enriquecedora en todos los sentidos'. Más tarde, ya casada, viajó nuevamente a Europa a hacer un magíster en Políticas Sociales en la Universidad de Londres. Antes había cursado otra maestría: Economía con mención en Políticas Públicas en la UC.

Fue en Londres cuando se comenzó a interesar en los temas de salud, porque anteriormente estuvo inmersa en la educación, primero en la Municipalidad de Santiago, durante las alcaldías de Joaquín Lavín y Raúl Alcaíno. Luego, trabajó en el Ministerio de Educación y en Libertad y Desarrollo, donde le tocó participar en la discusión de la LOCE.

'El mundo de la salud me pareció fascinante, porque tiene muchos desafíos en términos de la organización, tiene seguros, fallas de mercado, financiamiento, interrelaciones. Tiene montones de aspectos que son interesantes de analizar para un economista', explica.

Fue entonces que llegó al Centro de Estudios Públicos (CEP). 'Mi primer día de trabajo fue bajar la ley que rige todo el sistema y empezar a estudiarlo desde cero y fue una oportunidad, porque tuve el espacio y el tiempo necesario de entender cómo funcionaba el sistema de salud y qué posibilidades teníamos de mejorarlo', recuerda desde su oficina de calle Lota con Los Leones.

'Uno podría decir: ‘todo está cubierto', pero no es real'

—En el programa del Presidente Boric se habla de instaurar un Sistema Universal de Salud, a través de un Fondo Universal de Salud, que actuará como un administrador único de los recursos, a través de la universalización de la cobertura de Fonasa. Con ello prometían terminar con las isapres. ¿Cuál es tu visión al respecto?

—En el mundo, en general, los países se han organizado de dos formas. Uno es el modelo inglés, donde hay un único ente que administra el Plan de Salud, que es el que, de alguna manera, planteaba el programa del Presidente Boric. Esta propuesta tiene sus ventajas y desventajas. Hoy en Inglaterra el modelo está súper cuestionado, las listas de espera son tremendas, ya no cumplió con sus fines y no se está mirado como un modelo a seguir. Por otro lado, tienes uno donde sí participan prestadores privados, pero donde las reglas son distintas, igualmente hay una entidad pública que recolecta los recursos o parte de ellos y después los redistribuye acorde a las necesidades de cada uno. Toda persona puede decidir quién le administra sus recursos, no la pueden rechazar y el Plan de Salud es igual para todos. Este es el modelo que hay en Holanda, Alemania o en Bélgica.

—En ese modelo, el 7% para salud que existe en Chile, ¿es igual para todos?

—Son cuatro las características. Primero: cada uno elige, no te pueden rechazar, la afiliación es libre. Segundo, hay un Plan de Salud igual, por lo que puedes comparar, la diferencia es quién te lo ofrece. Hay competencia. Tercero, el pago se desconecta de mi riesgo en salud. Todos pagamos, ya sea un monto fijo o un porcentaje de nuestros salarios. Las fuentes son cotizaciones e impuestos generales, porque siempre hay personas que no trabajan y el Estado pone por ellos. Cuarto, existe la compensación por riesgo. Una cosa es lo que paga la persona y otra cosa es lo que recibe la aseguradora.

—Según expertos y exautoridades contar con un plan universal implicaría eliminar las preexistencias, compensar el gasto de las personas de peor estado de salud y que el acceso no dependa de la edad ni el sexo. ¿Qué características debería tener, además, ese plan universal?

—El contenido del plan mismo tiene que ser definido según los recursos con que cuente el país. Uno podría decir: 'todo está cubierto', pero no es real. Es importante que el Plan de Salud sea el mismo para todos cuando existe el modelo de varias aseguradoras. Lo que se hace en los países más avanzados es racionalizar qué prestaciones están asociadas a cualquier condición de salud, esto lo determina una entidad independiente que se dedica a evaluar los costos. Si no, termina pasando que tienes que cubrir todo o te demandan. Eso le pasa a Fonasa y a las isapres todos los días. Y ahí se disparan los costos.

'La idea de no hacer nada, hoy nadie la avala'

—Hace algunas semanas se informó que el eventual monto que deberían devolver las isapres por el fallo de la Corte Suprema para adecuar la tabla de factores, serían hasta US$1.400 millones. ¿Qué opinas de ese monto, es correcto?

—Los problemas que estamos teniendo responden a que no tenemos un esquema adecuadamente regulado. Tenemos este híbrido, entre esta idea de Fonasa y de regular unos seguros privados, pero no tenemos ni uno ni el otro. ¿Por qué las personas han demandado a las isapres? Porque el marco regulatorio no incentiva a que esto no ocurra: estamos permitiendo que las isapres rechacen, que traspasen directamente los costos de las alzas de los hospitales o los médicos a las primas. No tenemos un plan único comparable.

—¿Por qué nunca se reguló todo esto?

—Se intentó regular este modelo de seguros sociales, pero se implementó sólo en las GES y en las isapres. Hay una discusión que tiene otros ribetes, porque no hubo posibilidad de ponerse de acuerdo por diversas razones en la década del 2000, cuando se hizo la reforma del AUGE; para pasar a un modelo puro y duro de seguros sociales, donde Fonasa y las isapres participaran en igualdad de condiciones. Hay sectores que no quieren que el Estado subsidie el funcionamiento de una aseguradora privada.

—Nunca se ha llegado a un acuerdo.

—Nunca se ha llegado a acuerdo y luego se introdujo la idea de un sistema como el inglés, donde no existen los privados como aseguradores. La idea de no hacer nada, hoy nadie la avala. Me llama la atención que este Gobierno, que está impulsando un modelo a la inglesa, no haya enviado un proyecto de ley para fortalecer Fonasa o los prestadores públicos. La institucionalidad de Fonasa está obsoleta para poder hacerse cargo de una gestión tan grande como la que implicaría el modelo como el que se está proponiendo.

—Pero volvamos al punto de los US$1.400 millones: ¿es correcto el monto?

—Los datos se desconocen. No se ha transparentado cuáles son los montos involucrados y también ha faltado tener una solución que sea sostenible. Comprendo la situación compleja en que están todos los involucrados, porque el Gobierno lo que busca en su programa es avanzar a un modelo único. Hacer estos otros cambios que den sostenibilidad al sistema privado también lo pone en un aprieto.

—El Gobierno ha sostenido que las isapres son las responsables de la situación actual. Y las aseguradoras dicen que lo único que han hecho es cumplir con las leyes y las circulares de la Superintendencia de Salud. ¿Cuál es tu opinión?

—La Superintendencia lo que dijo en 2019 fue que la tabla de factores se aplicaba a los nuevos contratos y eso se hizo. El fallo de la Corte Suprema ahora dice que se tendría que haber aplicado a todos. Esto no se remonta a este fallo, se remonta a la inadecuada regulación, desde el inicio de las isapres. ¿Quién es el responsable de esto? Como todo en la vida, no hay un único responsable.

—Estas empresas funcionaron desde diciembre de 2019 con una tabla de factores que no es la correcta, que la Corte Suprema calificó de ilegal y arbitraria. ¿Qué rol le corresponde al Gobierno en todo esto?

—Sin duda el Gobierno debe salvar a las personas, porque gobierna para ellas. Es una oportunidad para remendar el marco en que funcionan los aseguradores. Pero más importante aún es lo que no está ocurriendo en Fonasa. Hay un montón de aspectos que tienen que ver con la gestión de los recursos que hoy no se están haciendo. Y eso responde, y en esto hay acuerdo en todos los sectores, a que tenemos una institucionalidad inadecuada. Debiera entregarse la administración de todos los prestadores estatales de salud a una entidad externa, pública, pero distinta al ministerio, que pudiese evaluar, remover y remunerar a las planas directivas de los hospitales según su desempeño. Si hay una reforma que tenemos mucho acuerdo es tener un plan único para todos, universal.

—Qué pasa con la integración de las clínicas con las aseguradoras, ¿cómo distorsiona el mercado?

—La integración vertical puede ser muy virtuosa si está en el marco adecuado, si hay incentivos para contener los costos y cuidar a la población. Si tengo mis propios prestadores voy a tener interés en mantener a la persona lo más sana posible, porque eso reduce costos y genera mayores ingresos, reinversión. El marco hoy no está teniendo los incentivos adecuados para contener costos y eso también dificulta la relación entre clínicas y aseguradoras.

—¿Por qué llegaron las isapres a esto, tienen responsabilidad en su administración o sólo porque los costos de la salud subieron?

—Hay responsabilidad de todos los actores. Los legisladores no fueron capaces de ponerse de acuerdo para sacar una reforma que modificara y corrigiera el marco regulatorio que no era el adecuado.

—Y a las isapres en específico, ¿les cabe alguna responsabilidad?

—Como a todos. Todos fuimos parte de la discusión y nos opusimos, o al revés, fomentamos alguna u otra postura de cambio o no cambio. Se sigue al pie de la letra las leyes, pero sabiendo que la norma está incompleta. Hay una discusión pendiente que se ha postergado por mucho tiempo.

—¿Debe seguir existiendo el modelo actual de salud, con isapres para los que pueden pagarlas y Fonasa para la gran mayoría de la población? ¿Cuál es la solución de largo plazo?

—Chile puede avanzar más fácilmente, y conversa mejor con lo que la gente pide y la idiosincrasia, en un modelo como el alemán o el holandés, donde las personas deciden quién administra los recursos. Pero cumplen otras reglas, que son distintas a las que están hoy en el mundo de las isapres. Requieres un plan único, fondo de compensación, libertad para cambiarse de una isapre a otra. Además, necesitas adecuar a Fonasa para participar en un esquema de este tipo.

—Sí o sí se requiere una modernización de Fonasa.

—De Fonasa y de los prestadores del Estado, sobre todo. Deberíamos partir por aquí de todas maneras. Porque en el contexto de las isapres lo que requieres es cambiar las reglas, pero en el mundo público tienes que cambiar las instituciones. Son cosas distintas.

—¿Qué sería más rápido entonces, cambiar las reglas a los privados o hacer este cambio profundo en Fonasa y los prestadores del Estado?

—Son dos cosas que se tienen que hacer al mismo tiempo, porque el sistema público no puede vivir sin los prestadores privados, por una cosa de factibilidad.

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